转自：医学界
面对临床应用中存在的安全性顾虑，如何平衡SGLT2i带来的获益与风险？本文将用客观循证助您开展临床决策！
作为慢性肾脏病（CKD）治疗领域的革命性突破，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）凭借DAPA-CKD、CREDENCE等里程碑研究揭示的心肾双护作用，已获得改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南高级别推荐[1]。根据2023年调查数据，欧盟五国（德国、英国、意大利、法国和西班牙）中约有一半的糖尿病肾病（DKD）患者正接受SGLT2i治疗，非糖尿病CKD对SGLT2i的使用率更是在一年内实现了翻倍增长（11%vs.23%）[2]。这表明新型药物SGLT2i已广受国际医学界认可。
然而，根据北京市57家医院的临床调研结果，仍有16.3%的医生因不良反应疑虑而对SGLT2i的应用产生犹豫[3]。是什么造成了这种现象？是因为SGLT2i使用过程中可能出现的估算肾小球滤过率（eGFR）波动？急性肾损伤（AKI）风险？亦或是泌尿生殖感染风险？……值得思考的是，担心不良反应而回避SGLT2i的使用，对于需要心肾获益的CKD患者来说，是否是本末倒置？因此，弄清这些个体相关的潜在风险至关重要。
本文将结合SGLT2i的药物机制与最新循证证据，系统解析使用SGLT2i常见不良反应的原因和处理办法，以期为临床决策提供参考。
问题一：使用SGLT2i早期出现eGFR下降是怎么回事？应如何处理？
答：使用SGLT2i后出现eGFR一过性下降是药物机制所致。对eGFR下降幅度低于基线值30%的患者不建议停药，但需监测eGFR变化；对于eGFR下降幅度等于或超过基线值30%的患者建议停药，并需积极寻找可能的原因，予以纠正[4]。
（1）为什么会出现eGFR一过性降低？
在CKD患者肾疾病进展时，肾小球呈高滤过状态，这会导致管球反馈失衡。而SGLT2i则通过增加近端小管中的葡萄糖和钠输送，抑制肾小球高滤过，进而使管球反馈得以恢复[5]（如图1）。在临床实践中，确实可能观察到患者eGFR出现短暂下降。这是因为SGLT2i改变了肾脏的血流动力学，使肾小球滤过率得到调整，这种调整在初期可能表现为eGFR的短暂降低。
SGLT2i肾脏保护机制[6]
（2）eGFR一过性降低会有安全性问题吗？
eGFR一过性降低不一定是安全性问题，反而可能代表远期获益。在一项探究SGLT2i治疗2年后肾衰竭发生概率与ΔGFR（肾小球滤过率变化量）关系的研究中，结果显示：治疗初期出现的急性eGFR下降，既不会削弱SGLT2i延缓肾衰竭的治疗效果，也不会产生不良影响。相反，数据表明SGLT2i治疗早期eGFR的降幅越大，患者从中获得的延缓肾衰竭进展的益处可能越显著[7]。
（3）如果出现eGFR一过性降低如何应对？
牢记30%分界线。SGLT2i开始治疗2~4周内，如eGFR下降小于基线值的30%，无需停用，但需监测eGFR水平变化；如eGFR下降等于或超过基线值的30%时，建议停药，并寻找可能原因[4]。
问题二：治疗过程中发生AKI，SGLT2i治疗方案该如何调整？
答：使用SGLT2i后发生AKI相对罕见，AKI的发生与CKD患者本身疾病进展也有关[8]。在使用前后做好评估与监测。如若发生AKI，立即停止SGLT2i治疗，并积极寻找原因，予以纠正[4]。
（1）使用SGLT2i与AKI关联较小
首先，CKD本身就是导致AKI发生的独立危险因素[8]。根据我国多中心AKI调查结果显示，在CKD基础上发生的AKI占全部AKI病例的24.3%[8]。另外，DAPA-HF事后分析和CREDENCE研究结果皆显示，应用SGLT2i后一过性eGFR下降＞30%相对罕见，具体见图2、图3[9,10]。
eGFR相对于基线的变化
[9]
CREDENCE研究中因eGFR变化的停药原因[10]
此外，DAPA-CKD研究的一项预设分析显示，在合并大量蛋白尿的CKD患者中，达格列净可降低肾功能骤降（连续两次研究访视间血清肌酐翻倍）风险（HR=0.68，95%CI0.49~0.94），并且达格列净组AKI相关严重不良事件发生率数值上略低于安慰剂组（2.5%vs.3.2%，HR=0.77，95%CI0.54~1.10)[11]。
（2）如发生AKI，应如何调整SGLT2i？
当患者因各种原因发生AKI时，建议停用SGLT2i。《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》中建议，在SGLT2i治疗过程中关注AKI的风险，特别是存在有效血容量不足的患者，并建议在治疗过程中一旦发生AKI，立即停止SGLT2i治疗，并积极寻找原因，予以纠正[4]。
（3）如何规避使用SGLT2i时AKI的发生？
在开启SGLT2i治疗的前、中、后分别做好相应评估管理工作，具体如下[4]：
➤治疗前：使用SGLT2i前对患者的血容量及血压情况进行评估。对有低容量风险或已存在容量不足的患者，先纠正容量不足，减少利尿剂剂量，再考虑使用SGLT2i。
➤治疗中：如计划联合RASi治疗，建议密切监测肾功能和电解质变化，在患者可耐受的情况下再加用SGLT2i。
➤治疗后：开始SGLT2i治疗的2~4周内检测肾功能，并监测血压和血容量。
问题三：SGLT2i的尿路感染风险如何？应如何处理？
答：SGLT2i的尿路感染风险总体较低，且多为轻中度[12]。在使用SGLT2i前评估有无泌尿、生殖道感染的高危因素，如有可纠正因素，经纠正后可考虑谨慎使用SGLT2i[4]。
（1）为什么会发生泌尿生殖系统感染？
SGLT2主要分布在近段肾小管的管腔侧细胞膜上[13]，负责肾小管中90%葡萄糖的重吸收。SGLT2i的主要作用机制为显著降低肾糖阈，减少重吸收，促进大量葡萄糖从尿液中排出，增加了泌尿生殖道局部的葡萄糖浓度，导致发生细菌和霉菌感染的机会增加[14,15]。
（2）SGLT2i发生严重尿路感染概率高吗？
SGLT2i发生严重尿路感染概率较低，一般为轻到中度感染，对标准抗菌治疗有效[12]。在大多数关于CKD患者的研究中，SGLT2i治疗组和安慰剂组之间的尿路感染发生率无显著差异。在DAPA-CKD研究中，治疗组与对照组发生尿路感染的占比分别为0.9%和0.7%，两组发生严重尿路感染的占比分别为0.2%和0.1%；EMPA-KIDNEY研究中，发生严重尿路感染的患者在治疗组和对照组均为1.6%。
以上数据来自不同研究，非头对头研究，结果不用于直接比较。
（3）预防与处理
起始SGLT2i前应充分评估泌尿生殖道感染风险，必要时先控制感染再用药。提前告知患者潜在风险，服药期间注意多饮水，保持良好的会阴卫生预防[16]。若患者合并心衰或CKD，即使存在尿路感染风险，仍建议在感染控制后继续使用SGLT2i，因其心肾保护作用显著[17]。如正治疗急性肾盂肾炎或尿脓毒症，英国肾脏学会指南（2023）建议暂时停用SGLT2i（1C级推荐）[18]。
总结
SGLT2i作为CKD治疗领域的重要突破，其心肾获益已获KDIGO指南推荐。通过科学认识eGFR一过性下降、AKI风险、尿路感染，结合规范评估、监测及患者教育，规范治疗方案，可避免因过度担忧而错失治疗良机。
本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。
审批编码：CN-161802过期日期：2025-10-16
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